| Ja, ik wil me graag aanmelden bij OpKoers.nu |
|
|
|
| Ik kies voor de volgende (aangevinkte) mogelijkheid/mogelijkheden: |
|
De met een * gemerkte velden verplicht invullen. |
Ev. bedrag invullen |
|
|
Minimaal eén veld aankruisen |
|
| Hoofdlid € 35,- per jaar |
|
Lidmaatschap per jaar |
€ 35,- |
| Hoofdlid € 35,- per jaar + extra bijdrage |
|
Bedrag extra bijdrage € 35,- + |
|
| Gezinslid € 15,- per jaar |
|
Lidmaatschap per jaar |
€ 15,- |
| Gezinslid € 15,- per jaar + extra bijdrage |
|
Bedrag extra bijdrage € 15,- + |
|
| Donateur met naamsvermelding |
|
Donatiebedrag per jaar |
|
| Donateur zonder naamsvermelding |
|
Donatiebedrag per jaar |
|
| Sympathisant met naamsvermelding |
|
Geen kosten |
|
| Eenmalige gift / vrijwillige bijdrage |
|
Eenmalig bedrag |
|
| Anders, nl.: |
|
|
|
|
|
|
|
|
| Achternaam |
|
|
* |
| Voornaam / -namen |
|
|
* |
| Roepnaam |
|
|
|
| Man/vrouw |
|
|
* |
| Geboortedatum |
|
|
* |
| Geboorteplaats |
|
|
|
|
|
|
|
|
| Woonplaats |
|
|
* |
| Postcode |
|
|
* |
| Straat + huisnummer |
|
|
* |
| Telefoonnummer |
|
|
|
| E-mailadres |
|
|
* |
| Banknummer |
|
|
|
|
|
|
|
|
Ik wil mij actief inzetten voor OpKoers.nu
(Neem hierover contact met mij op) |
|
|
* |
|
|
|
|
| Opmerkingen/aanvullingen: |
|
|
|
| • |
|
|
|
